本文仅供学习交流使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅

一、概述


(资料图)

1.定义：慢性、进行性，神经细胞变性和继发性脱髓鞘

2.疾病种类：PD、AD、运动神经元病

3.特点：病因不明、疗效不好、预后不良

4.临床特点：

1）起病隐袭，发展慢

2）选择性病灶：帕金森（纹状体多巴胺能神经元）

3）症状多样

4）家族遗传病史

5）缺乏特异性生物学标志物

二、帕金森病

1.锥体外系

1）特点：只影响肌张力，不影响肌力、感觉、小脑；

2）旧纹状体（苍白球、黑质）：肌张力↑→运动↓

3）新纹状体（壳核、尾状核）：肌张力↓→运动↑

2.概述

1）中老年常见

2）病理：

（1）中脑黑质致密部多巴胺能神经元丧失，DA生成障碍

（2）多巴胺能神经元胞质内嗜酸性包涵体Lewy体和Lewy神经突

（3）病理分期：Braak分期，基于路易小体的分布

3）表现：随意运动调节功能障碍（运动迟缓+静止性震颤/肌强直）

4）两个概念

（1）帕金森病PD

（2）帕金森综合征：无论病因，运动迟缓+肌强直/静止性震颤=帕金森综合征，包括：PD、继发性帕金森综合征、不典型帕金森综合征、遗传变性性帕金森综合征。

3.病因

1）遗传：PARK1常显，PARK2常隐，PARK8与家族性PD最相关

2）年龄：多巴胺能神经元减少，DA减少；酪氨酸羟化酶、多巴脱羧酶活性下降

3）环境：杀虫剂、除草剂、木材防腐剂；MPTP神经毒素

4.发病机制：多巴胺能神经元↓→DA↓→ACh↑→锥体外系功能失调

高香草酸HVA

5.临床表现

1）中老年发病，起病隐匿，发展缓慢。

2）运动症状：

（1）静止性震颤：缓慢（3.5-7Hz）粗大震颤

--条件：静止时存在

--表现：搓丸样动作

--加重因素：情绪激动、疲劳、紧张、焦虑

--缓解因素：入睡后、做随意运动（意向性动作）

--发展：一侧上肢远端→近端→同侧下肢→对侧上肢→对侧下肢（N型）

--阴性症状：早期面部受累较少（下颌、口唇、舌、头部）

【静止性震颤vs其他震颤】

1.小脑意向性震颤：指鼻试验阳性

2.甲亢：亢奋，全身细小震颤

3.肝性脑病：扑翼样震颤

（2）肌强直：铅管样肌强直、齿轮样肌强直（伴震颤）。主动肌、拮抗肌均受累

Vs锥体束征：折刀样肌强直

（3）运动迟缓（肌张力高→运动减少，迟缓）：

①面具脸——表情缺乏、瞬目减少

②写字过小征——手指精细动作减慢

③慌张步态：启动困难，转弯困难，走起来又停不下来

（4）姿势反射丧失、平衡障碍（小脑）：后拉实验阳性、摔倒；为后期表现

（5）步态冻僵：启动不能、碎步前冲步态

3）非运动症状

（1）神经精神：抑郁焦虑幻觉错觉，认知障碍

（2）睡眠：REM期行为障碍、不宁腿

（3）自主神经：便秘、体位性低血压；夜尿、尿潴留尿失禁

（4）感觉障碍：嗅觉障碍（重点筛查对象）

4）其他：

（1）早发严重的躯体前屈症（特征表现）

（2）眉心征阳性：用食指连续轻敲鼻梁或前额至发际线的皮肤，阳性体征表现为持续的不自主的眨眼，每敲击一次就会眨眼一次。

6.辅助检查

1）脑脊液高效液相色谱：HVA↓

2）基因检查：PD基因突变

3）核医学：DA能神经元减少

7.诊断

1）Step1：明确帕金森综合征

运动迟缓+（4-6Hz静止性震颤or肌强直）

2）明确帕金森综合征是不是由PD引起

8.鉴别诊断

1）特发性震颤

（1）肌张力正常，只有震颤

（2）活动时、特殊姿势时出现震颤（看报、夹菜），震颤对称性

（3）影响远端肢体、口唇、面部

（4）缓解因素：喝酒、使用β受体阻滞剂

（5）有家族史

2）继发性帕金森综合征：试验性左旋多巴治疗无效

（1）血管性帕金森综合征：脑血管病表现

（2）正常颅压脑积水：步态不稳；脑室明显增大，脑脊液引流可以改善症状

3）不典型帕金森综合征：试验性左旋多巴治疗无效

（1）多系统萎缩：锥体束征、小脑症状、帕金森病症状；十字征、裂隙征

（2）进行性核上性麻痹PSP：垂直凝视麻痹（双眼同向运动障碍，双眼不能向上、向下转动），MRI蜂鸟征

9.治疗

1）早期药物治疗

（1）左旋多巴+外周多巴脱羧酶抑制剂

--适合人群：老年起病，用左旋多巴

--药物种类：

①左旋多巴+苄丝肼=美多芭

②左旋多巴+卡比多巴=息宁

--用法：餐前1h/餐后1.5h（蛋白质影响左旋多巴的吸收）

（2）多巴胺受体激动剂：普拉克索；用于年轻患者，不伴意识障碍

（3）MAO-B抑制剂：司来吉兰

（4）COMT抑制剂：恩他卡朋

（5）NMDA受体抑制剂：促进DA释放和减少DA再摄取；金刚烷胺

（6）抗胆碱药：苯海索（安坦）

--适用人群：震颤患者；<60岁，不伴认知障碍

--禁忌症：青光眼、前列腺肥大（抗胆碱药物可缓解平滑肌痉挛，而前列腺肥大患者大多数是有尿潴留的症状，服用抗胆碱药物会导致膀胱逼尿肌松弛，尿潴留的症状更加严重）

2）中晚期药物治疗：克服运动并发症——

①症状波动：开关现象（开：突然缓解；关：突然加重）、疗效减退

②异动症：异常不自主运动

3）手术：深部脑刺激

三、运动神经元病

1.概述

1）定义：侵犯锥体束、皮质锥体细胞、脑干运动神经元、脊髓前角细胞的慢性、进行性神经变性病（即影响锥体系）vs帕金森病（影响锥体外系）

2）表现：上、下运动神经元损害——肌无力、肌萎缩、延髓麻痹、锥体束征

3）特征：只影响运动，不影响感觉、括约肌

4）流行病学：男性，40-50岁多发

2.解剖

1）上运动神经元：皮质锥体细胞、锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）

2）下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核团

3）真性球麻痹vs假性球麻痹：

延髓麻痹=球麻痹，表现为声嘶、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍

3.病因：遗传、氧化应激损害、兴奋性氨基酸毒性作用等导致的运动神经元线粒体、细胞骨架结构功能损害。

4.病理：运动神经元选择性丢失，数量减少。

5.表现：

1）上下运动神经元受损（可同时有真性延髓麻痹和假性延髓麻痹）

2）锥体束征：即病理反射，正常情况下不出现，仅在中枢神经系统损害时出现，由锥体束受损后大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的。包括：Babinski征、Oppenheim征（胫骨前缘），Gordon征（腓肠肌）、Chaddock征（足背）、Hoffmann征（手指）

3）肌无力、肌萎缩

4）延髓麻痹，即球麻痹。声嘶、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍

6.辅助检查

1）神经电生理：肌电图（胸锁乳突肌、椎旁肌）

2）肌肉活检：呈神经源性肌萎缩

3）肌酸激酶升高

7.诊断：ALS——中年之后隐袭起病，进展缓慢，上下运动神经元受累，无感觉障碍、括约肌障碍，肌电图神经源性改变

8.鉴别诊断

1）颈椎病性脊髓病：椎间盘等导致脊髓神经根受压。中老年好发，肩部疼痛，无舌肌萎缩、肌束震颤；无延髓麻痹；胸锁乳突肌肌电图正常。

2）脊髓空洞症：手部肌萎缩，舌肌萎缩，肌束震颤；病变节段出现痛温觉消失，粗触觉和压觉存在。有括约肌功能障碍

3）脊肌萎缩症：隐性遗传病，进行性对称性近端肌无力，从近端向远端发展。

9.治疗

1）高蛋白、高热量，保证营养

2）呼吸支持：呼吸机

3）姑息治疗

4）利鲁唑：谷氨酸能神经递质抑制剂、细胞凋亡抑制剂

10.预后：呼吸衰竭、呼吸肌麻痹而死亡。

本文仅供学习交流使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅

神经病学（第四版）-北京大学医学出版社

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