昨天,市医保局、市财政局联合印发《关于进一步加强城镇职工大病医疗保障的通知》,对本市医保政策做出重大调整,其中明确职工大病高额医疗费用可“二次报销”,且单位和个人无需额外缴纳医疗保险费。本市城镇职工大病医疗保障2020年1月1日起实施,参保职工2019年度医药费用已纳入大病医疗保障报销范围,预计将减轻个人医药费负担1.68亿元。

2019年起付标准39525元

目前,本市城镇职工基本医疗保险待遇中,门诊报销封顶线两万元,住院报销封顶线50万元。

依据通知,参保职工在享受上一年度城镇职工基本医疗保险待遇后,个人自付医疗费用,扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后,超过起付标准以上的部分,由城镇职工大病医疗保障“二次报销”。2019年起付标准为39525元。本市城镇职工基本医疗保险参保人员,均可自动纳入城镇职工大病医疗保障范围,单位和个人无需额外缴纳医疗保险费。

低保人员起付标准降50%

从报销比例看,参保职工起付标准以上(不含)部分累加5万元(含)以内的个人自付医疗费用,由城镇职工大额医疗互助资金支付60%;超过5万元(不含)以上的个人自付医疗费用,由城镇职工大额医疗互助资金支付70%,上不封顶。

依据通知,本市城镇职工基本医疗保险参保人员中,本市城乡居民最低生活保障人员、生活困难补助人员、城乡低收入救助人员、特困供养人员和低收入农户等困难人员,起付标准降低50%,各费用段支付比例分别再提高5个百分点,即5万元(含)以内报销65%,5万元以上部分报销75%。

与城乡居民大病保险联动调整

新政出台,城镇职工大病医疗保障和城乡居民大病保险实现了有机衔接,待遇一致。

两者起付标准将联动调整,其中城镇职工大病医疗保障起付标准为城乡居民大病保险起付标准的1.3倍。如2019年城乡居民大病保险起付标准为30404元,城镇职工大病医疗保障起付标准为39525元。有关负责人表示,假如明年城乡居民大病保险的起付标准做出调整,那么城镇职工大病医疗保障起付标准还会按照1.3倍的标准进行相应调整。

据介绍,城镇职工大病医疗保障按年度结算,系统自动支付,即一个年度结算一次。用人单位需提供单位补充医疗保险情况,在扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后,报销费用自动打入参保人员个人账户。

举例

参保职工老王患有大病,在2019年发生的门(急)诊和住院医疗费用,经基本医疗保险报销,并扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后,基本医疗保险政策范围内个人自付医疗费用仍有20万元。

根据城镇职工大病医疗保障规定,起付标准39525元以上的160475元,由城镇职工大病医疗保障机制进行“二次报销”。其中,5万元以内部分,二次报销60%,即基金支付3万元;5万元以上的部分110475元,二次报销70%,即基金支付77332.5元。

经城镇职工大病医疗保障“二次报销”,共计减轻老王医疗费用负担107332.5元。